申请人

住房面

积合计

M²

人均住     房面积

M²

住房

来源

申请保障方式

家庭人均月收 入

    元/月

低保家庭享

受低保时间

年  月

户籍

人口

人

保障

人口

人

联系电话

家 庭 成 员

姓  名

与户主关  系

性  别

出生年月

婚 姻 状 况

是否享受低保

身 份 证 号 码

社区核查意见

乡镇(办事处)审核意见

                   （公章）

         经办人:             负责人:          　　　　　　 　　　　　　　　　　　　

              年    月    日

                （公章）

     经办人:             负责人:                                                            

             年    月    日

市低收入家庭住房保障中心审核意见

                                            (公章)

                             经办人：                 负责人：

                                          年    月    日

备注: